社會醫(yī)療救助申請書

縣民政局：

本人姓名 ，年齡77歲，系 鎮(zhèn) 村村民，從事務農(nóng)。今年 月 日突發(fā)重病，入住溫一醫(yī)，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，經(jīng)過手術等治療后病情基本穩(wěn)定，于2015年 月 日出院，現(xiàn)處于康復期間，本次治療醫(yī)藥費總額為 元，扣減補償 元，尚缺自負醫(yī)療費 元。由于本人年事已高，體弱多病無其他經(jīng)濟收入，并且兒子從事務農(nóng)，經(jīng)濟收入薄弱，難承擔支付巨額醫(yī)療費，現(xiàn)呈報告，要求貴局給予社會醫(yī)療救助為感！

申請人：

2015年 月 日

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