小兒閱讀障礙的病因

　　由于對閱讀障礙尚無一個明確的定義，所以不能確定其發(fā)生率。據(jù)估計，約有15%的公立學校兒童因?qū)W習問題接受特殊訓練，其中3%~5%可能有閱讀障礙。閱讀障礙與性別無關，雖然男孩的發(fā)生較女孩多。

　　有閱讀問題但非閱讀障礙的兒童可能表現(xiàn)出詞匯學習方面的問題，他們的問題常是由于書面和口頭語言的理解困難或認識能力低下所導致的。

　　病理生理學和病因?qū)W

　　語音加工問題或因素識別的缺陷造成對聲音的辨別，合成，記憶和分析的缺陷。聽覺記憶，言語感知和詞匯命名或詞匯查尋方面的問題也常是病因之一。

　　學習書面語言的衍生規(guī)則的能力不足常被認為是閱讀障礙的一部分。例如，受損的兒童可能有確定詞根或詞干的困難，或確定單詞中的哪個字母應跟在其他字母之后有困難，以及形成特定性的發(fā)音---音標聯(lián)系有困難，例如元音形式，詞綴，音節(jié)和詞尾。

　　閱讀障礙被認為與大腦內(nèi)在的功能有關，但實際原因不明。并有家族遺傳傾向。腦血管意外，早產(chǎn)，宮內(nèi)并發(fā)癥都與閱讀障礙有關。失讀癥，該病完全喪失了閱讀能力，也可能因大腦的直接受損或創(chuàng)傷所致。

　　閱讀障礙主要是因為特異性的腦皮質(zhì)功能障礙引起，這種障礙則是由于先天性神經(jīng)發(fā)育異常所致。有推測是病變影響了特異性腦功能的整合以及它們之間的相互作用，也有跡象表明存在左右半球的不對稱，神經(jīng)元減少和左顳平面較小。大多數(shù)研究者贊同這樣的觀點，即閱讀障礙與左腦半球有關，并與大腦負責語言聯(lián)系（Wernick區(qū)），聲音和言語產(chǎn)生（Broca區(qū)）的區(qū)域以及通過大腦上縱束連接這些區(qū)域的過程中發(fā)生功能性的障礙有關。角回，大腦枕中央?yún)^(qū)和右腦半球的功能性障礙或缺陷似乎可以造成對詞匯的再認識問題。也有研究提示可能存在小腦和前庭的功能障礙，但尚未得到證實。

　　非言語加工過程的缺陷如視感知的問題不再被認為是閱讀障礙的原發(fā)因素，不過，視覺加工的異常的確能影響詞的學習。慢視覺加工過程受到影響使得對細節(jié)的視覺記憶能力可能出現(xiàn)問題。有人提出大細胞系統(tǒng)的缺陷造成了與視覺相關的問題。眼動問題的影響尚未得到確證。不管怎樣，沒有強有力的證據(jù)支持閱讀障礙的視覺亞型。

　　癥狀和體征

　　大多數(shù)閱讀障礙在上幼兒園或小學一年級當學習出現(xiàn)問題時才被發(fā)現(xiàn)。不過，學齡前期的一些現(xiàn)象就可以表明閱讀障礙的存在，如語言發(fā)育遲緩，構音障礙，字母記憶困難，數(shù)數(shù)，認顏色，尤其是有閱讀和學習障礙的家族史。有語音加工問題的兒童經(jīng)常會有出現(xiàn)以下困難：音的合成，詞的節(jié)律，對詞的發(fā)音位置的確認，將詞分割為可發(fā)音的成分，按音的順序重新組成詞。在選擇詞（詞的發(fā)現(xiàn)障礙），替代詞，命名字母和圖片時有延緩和遲疑的現(xiàn)象常是閱讀障礙的早期癥狀。普遍存在的短期（工作）的聽覺記憶和聽覺排序的問題。

　　許多閱讀障礙者混淆相似的字母和詞或視覺選擇，字體識別，詞匯中輔音/元音的識別（發(fā)音-音標聯(lián)系）。在小學低年級兒童中常發(fā)生顛倒或視覺混淆，然而，大多數(shù)閱讀和書寫顛倒的發(fā)生是由于記憶的保持和回憶問題造成的閱讀障礙者遺忘或混淆了相似結構字母和詞的名稱，結果d變成b，m變成w，h變成n，was變成saw，on變成no。

　　診斷

　　有言語獲得或使用遲緩史的學生，在一年級期中或期末其詞匯的學習沒有提高，或閱讀能力達不到與他們言語或智能相應的預期水平，就應進行測查。通常，最佳的診斷指標是學生在一年級對傳統(tǒng)或典型的閱讀方法的反應失敗。注意保持，視覺選擇性注意，相關配對學習（如發(fā)音與音標的匹配）以及聽覺分析這幾方面的不成熟和使用不當經(jīng)常會與語音加工過程的障礙相混淆。如果有早期的癥狀和體征出現(xiàn)并有家族史，不要采取"等等看"的態(tài)度，應予及時處理。

　　由于閱讀障礙并非簡單的"閱讀困難"，因此早期表現(xiàn)出詞匯學習問題的學生需要閱讀，語言和聽覺以及認知的評價，目的是明確原因（語音加工問題的臨床表現(xiàn)是診斷所必需的）并給學生指定最有效的指導方法。

　　閱讀評價應查找錯誤分型。一個全面的評價需測驗詞匯的再認和分析，流利程度（詞匯再認和段落閱讀的準確性和速度）以及讀或聽的理解。解碼技能的評價采用對學生字母發(fā)音命名和發(fā)音-音標合成以及將音合成詞的能力進行抽樣測評。閱讀評價也必須要著重于學生對詞匯的理解，詞的知識，思考和推理技能和學生對閱讀過程的理解。

　　語言和聽力評價是檢查口語和語音加工過程的缺陷，這種缺陷與智能和口語的音素構成缺陷無關。注意，記憶和推理等認知能力的檢查對特異性的診斷也是必要的。

　　心理評價常用來明確是否有情緒問題或精神障礙，這兩方面均可加重閱讀障礙。需詳細了解是否有家族精神病史。

　　還應進行眼（折射）和耳的（聽力）評價。雖然大多兒科和神經(jīng)科的檢查結果不足以診斷，但經(jīng)常會查出一些如神經(jīng)發(fā)育不成熟的體征或軟神經(jīng)體征，而且神經(jīng)科檢查可以排除其他的疾�。ㄈ珞@厥發(fā)作）。

　　閱讀障礙的亞型最近是根據(jù)與神經(jīng)心理測驗結果的相關錯誤分型而描述的。亞型的劃分認為學生的閱讀障礙可以分為明確的幾組，這反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的差異（表262-4）�？梢酝ㄟ^采用特異性的個體化方法提高治療效果。

　　預后和治療

　　學習閱讀是一項復雜的活動，該活動將詞的再認與對詞和段落理解結合在一起。

　　對詞的再認的指導可以是直接的或是間接的。直接的指導是直截，明確的（如教特殊的語音技能時與其他的閱讀指導分開）。間接的指導是含蓄的，不明講的（如將基礎語音教學技能融于閱讀方案中作為補充的資料）。閱讀指導也分為由上自下（通過整詞或整體語言的方法來教孩子閱讀）或由下自上（遵從由發(fā)音單位到詞再到句的等級，逐級地教孩子閱讀）兩部分。閱讀障礙的最初指導是直接的和由下自上的并強調(diào)按字母-語音系統(tǒng)進行解碼和分析詞的技術。提倡多種感覺方法，該方法包括整詞的學習與視，聽和觸覺過程的整合教孩子發(fā)音，詞和句。不主張典型的基礎語音教學法，基礎閱讀方案和整體語言的過程。

　　組合性技能指導包括教會學生將音組成詞，將詞分解成詞的構成部分，辨認音在詞中的位置。對于閱讀理解的組合性技能，例如教學生如何辨認主要意思，回答問題，區(qū)分事實和細節(jié)以及推理性的閱讀。

　　間接治療可作為對閱讀指導的替代或補充但通常不包括對詞再認的指導，解碼或閱讀理解。方法如驗光配鏡（視覺治療，配有色的鏡片或低度數(shù)的鏡片等），塑型，知覺訓練，聽覺整合訓練，生物反饋，神經(jīng)感覺整合訓練和應用運動醫(yī)學的方法。大多數(shù)治療方案的科學依據(jù)不足，故不在此推薦。

　　藥物治療曾被提出，但未經(jīng)證實。例如，有人建議用抗組胺和暈動癥的藥來改善某些因視聽前庭功能受損造成的腦功能損害。吡拉西坦也因能提高某些高級認知功能而被研究。

　　雖然閱讀障礙是終生的問題并且很多患者永遠不能達到完全的閱讀能力，許多閱讀障礙患者經(jīng)過直接的指導，他們的功能性閱讀技能還是得到了發(fā)展。補償性的方法，如使用錄音課文，閱讀器和劃線器，都是用來幫助患者進行更高層次的學習。如果閱讀問題是與成熟性有關的，那么患者可能隨著不斷的成熟而克服早期的不足，然而如果存在語言受損或認知缺陷則閱讀問題是永久存在的。

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