醫(yī)療險結(jié)算工作實施辦法

　　根據(jù)《省推行基本醫(yī)療保險按病種付費(fèi)方式結(jié)算的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔〕149號）精神，為推進(jìn)基本醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革，確保省級基本醫(yī)療保險推行按病種付費(fèi)方式結(jié)算試點(diǎn)工作的順利開展，結(jié)合實際，特制定本辦法。

　　一、試點(diǎn)范圍及病種

　　試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院和省康樂醫(yī)院。

　　試點(diǎn)病種：單純性闌尾炎切除術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、慢性扁桃體炎扁桃體切除術(shù)。

　　二、定額標(biāo)準(zhǔn)

　　經(jīng)省職工醫(yī)療保險管理局與試點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商確定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的試點(diǎn)病種支付標(biāo)準(zhǔn)仍按省衛(wèi)生廳《關(guān)于在全省省、州兩級醫(yī)院試行單病種質(zhì)量及費(fèi)用控制管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)〔〕11號）規(guī)定執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1、三級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市第一人民醫(yī)院）：單純性闌尾炎切除術(shù)2850元；腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)2660元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術(shù)成人2375元，兒童3800元。

　　2、二級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、省康樂醫(yī)院）：單純性闌尾炎切除術(shù)2400元；腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)2240元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術(shù)成人20xx元，兒童3200元。

　　三、個人負(fù)擔(dān)比例

　　根據(jù)全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，參保人員在試點(diǎn)醫(yī)院治療按病種付費(fèi)的病種時，在三級醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費(fèi)由個人負(fù)擔(dān)（含起付線、自費(fèi)和自付部分）30%，退休人員由個人負(fù)擔(dān)25%；在二級醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費(fèi)由個人負(fù)擔(dān)（含起付線、自費(fèi)、自付部分）28%，退休人員由個人負(fù)擔(dān)23%。享受公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇的按照相關(guān)政策另行補(bǔ)助。

　　四、結(jié)算辦法

　　試點(diǎn)期間，參�；颊咴谠圏c(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，省職工醫(yī)療保險管理局按規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，參保患者只支付個人負(fù)擔(dān)部分，其它費(fèi)用按月與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┰圏c(diǎn)醫(yī)院診治按病種付費(fèi)的參�；颊邥r，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的臨床路徑和基本醫(yī)療保險“三個目錄”，不得隨意減少或替換檢查、治療項目。

　�。ǘ�）試點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)按病種付費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作的日常管理，每月按時報送《試點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)方式結(jié)算申報表》（見附件）。按病種付費(fèi)方式結(jié)算的所有病歷，由省職工醫(yī)療保險管理局核定確認(rèn)，所報病歷必須真實、完整、全面。

　�。ㄈ�）試點(diǎn)醫(yī)院診治按病種付費(fèi)參�；颊叩倪^程中，要嚴(yán)格按照病種臨床路徑收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不能因費(fèi)用超支而降低服務(wù)質(zhì)量、診治標(biāo)準(zhǔn)，更不得避重就輕，推諉病人。

　�。ㄋ模┰圏c(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格按規(guī)定收費(fèi)，對按病種付費(fèi)的參保患者不得另行收取或變相收取其它醫(yī)療費(fèi)用。

　　（五）試點(diǎn)醫(yī)院對參�；颊叩闹委熯^程中，因出現(xiàn)并發(fā)癥或符合中途轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）標(biāo)準(zhǔn)需退出按病種付費(fèi)的，由試點(diǎn)醫(yī)院提出書面申請，經(jīng)省職工醫(yī)療保險管理局審核批準(zhǔn)后，方可退出。

　�。�六）試點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)對按病種付費(fèi)方式結(jié)算試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)與省職工醫(yī)療保險管理局溝通聯(lián)系，及時反映試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，不斷總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗，為全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革奠定基礎(chǔ)。

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