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執(zhí)業(yè)護士外科護理考點：燒傷病人的護理措施
燒傷時可見血液中的乳酸量增加，動靜脈血的pH值降低，隨著組織毛細血管功能障礙的加重缺氧血癥(anoxemia)也增重。臨床經(jīng)驗證明，燒傷達全身表面積的三分之一以上時則可有生命危險。下面是小編給大家整理的關(guān)于執(zhí)業(yè)護士外科護理考點：燒傷病人的護理措施，歡迎閱讀！
執(zhí)業(yè)護士外科護理考點：燒傷病人的護理措施 1
1、現(xiàn)場急救護理
�、� 迅速消除致傷原因： 指導和協(xié)助傷者盡快脫離險境。若被熱液等燙傷，應立即脫去或剪開浸濕的衣服;面積較小的四肢燒傷，可將肢體浸泡于冰水或涼水中，降低局部溫度，減輕疼痛和熱力的損害。對酸、堿等化學物質(zhì)燒傷，立即脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，以大量清水沖洗為首選措施，而且沖洗時間應適當延長。但生石灰燒傷，應先除去石灰粉粒，再用清水長時間的沖洗，以避免石灰遇水產(chǎn)熱加重損傷。磷燒傷時立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒;不可將創(chuàng)面暴露在空氣中，避免剩余磷繼續(xù)燃燒;創(chuàng)面忌用油質(zhì)敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。
② 搶救生命： 去除致傷原因后，要配合醫(yī)師首先處理窒息、心臟停搏、大出血、開放性氣胸等危急情況，搶救生命。對頭頸部燒傷或疑有呼吸道燒傷時，應備齊氧氣及氣管切開包等搶救用品，并保持口、鼻腔通暢。必要時及時協(xié)助醫(yī)師做氣管切開手術(shù)。
�、� 預防休克： 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥，減輕或緩解疼痛。傷后應盡快補充液體，口渴者可口服淡鹽水，但不能飲用白開水。中度以上燒傷需遠途轉(zhuǎn)送者，須建立靜脈輸液通道，途中需持續(xù)輸液。
�、� 保護創(chuàng)面： 根據(jù)燒傷創(chuàng)面大小，就地取材，用無菌敷料或現(xiàn)場最清潔的布類包裹創(chuàng)面，避免再污染和損傷。創(chuàng)面勿涂任何藥物等。
⑤ 快速轉(zhuǎn)送： 有休克者，爭取先抗休克，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送途中必須維持呼吸道通暢;轉(zhuǎn)送前和轉(zhuǎn)送中避免使用冬眠藥物和抑制呼吸的藥物。抬病人上下樓時，頭朝下方;用汽車轉(zhuǎn)送時，病人應橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。詳細記錄處理內(nèi)容，以便于后續(xù)醫(yī)師的診治。
2、靜脈補液的護理燒傷后2日內(nèi)的護理重點是遵醫(yī)囑補充血容量，安排和調(diào)節(jié)補液的速度和液體種類，認真細致觀察病情變化，協(xié)助醫(yī)師及時修訂和完善補液計劃。
(1) 輕度燒傷： 可口服燒傷飲料，但每次口服量不要超過200ml，避免引起惡心、嘔吐等反應。
(2) 中度以上燒傷： 遵醫(yī)囑及時補足血容量是休克期的首要護理措施。傷后應迅速建立靜脈輸液通路，有時需多路輸液，必要時靜脈切開插管輸液。
① 補液量估計： 我國目前常用的補液方案是按公式法估算，傷后第1個24小時補液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重(kg)×1.5ml(兒童1.8，嬰兒2.0)+2000ml(兒童約80ml/kg體重，嬰幼兒約100ml/kg體重)。其含義是燒傷后第1個24小時，每1%的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積，成人每千克體重需補給電解質(zhì)和膠體溶液總量1.5ml，再加日需量2000ml。電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例一般為2∶1，特重度燒傷為1∶1，生理日需量用5%的葡萄糖溶液補充。
�、� 液體的種類與安排： 電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液，其次為0.9%氯化鈉鹽水。膠體常用血漿或全血，以血漿為主。緊急時也可選用血漿代用品。因為燒傷后第1個8小時內(nèi)滲液最快，所以應在首個8小時內(nèi)輸入膠、晶體液總量的1/2，其余分別在第2、第3個8小時內(nèi)輸入。日需量應在24小時內(nèi)均勻輸入。補液的一般原則是先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，膠、晶體溶液交替輸入，特別注意不能集中在一段時間內(nèi)輸入單一種類液體，如大量輸入水分，可引起水中毒。
�、� 調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標： 尿量，是反映組織器官灌流狀況的簡便而有效指標，對重度以上燒傷或外生殖器深度燒傷病人應留置尿管，觀察尿量，注意有無血紅蛋白尿，一般要求成人每小時尿量30ml以上，小兒每千克體重每小時尿量不少于1ml;其他指標包括血壓、脈搏、末梢循環(huán)情況、精神狀態(tài)、中心靜脈壓等，應維持基本正常。
3、創(chuàng)面的護理
(1) 清創(chuàng)的'護理： 病人入院時，如全身情況允許，應在良好的止痛和無菌條件下協(xié)助醫(yī)師盡早進行簡單性清創(chuàng)。對淺Ⅱ度小水皰可不予處理，大皰應于底部剪破引流。水皰已破損、撕脫者，應剪除皰皮。對于深Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面的壞死表皮也須去除，以利于創(chuàng)面清潔與干燥。清創(chuàng)后應注射TAT，及早使用抗生素。
(2) 包扎療法的護理： 對四肢淺度燒傷、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷，宜采用包扎療法。此法便于護理和移動病人，有利于保護創(chuàng)面，對病室環(huán)境要求較低。但包扎療法不利于觀察創(chuàng)面，細菌容易生長繁殖，換藥時病人較痛苦，也不適用頭面頸、會陰等處創(chuàng)面處理。護理中，應協(xié)助醫(yī)師實施包扎療法，即經(jīng)清創(chuàng)處理后，創(chuàng)面上先敷幾層藥液紗布，其上再覆蓋2～3cm厚度、吸水性強的紗墊，用繃帶自肢體遠端向近心端包扎，注意顯露指(趾)末端以觀察血液循環(huán)。包扎時注意用力均勻，松緊適宜。應將患肢置于功能位置，指(趾)間應用敷料隔開，避免形成并指(趾)畸形。護理包括：
�、� 觀察肢端感覺、運動和血運情況，若發(fā)現(xiàn)指、趾末端皮膚發(fā)涼、青紫、麻木等情況，須立即放松繃帶。
�、� 抬高患肢。
�、� 注意保持肢體功能位置。
�、� 保持敷料清潔干燥，如外層敷料被浸濕，須及時更換。
�、� 注意創(chuàng)面是否有感染，若發(fā)現(xiàn)敷料浸濕、有臭味，傷處疼痛加劇，伴有高熱、血白細胞計數(shù)增高等創(chuàng)面感染表現(xiàn)，應報告醫(yī)師，及時檢查創(chuàng)面;如膿液呈鮮綠色、有霉腥味，表明是銅綠假單胞菌感染，可改為暴露療法，傷口處更換下的污染敷料應燒毀，防止院內(nèi)交互感染。
(3) 暴露療法的護理： 暴露療法的優(yōu)點是便于觀察創(chuàng)面變化，便于處理創(chuàng)面和外用藥物，不利于銅綠假單胞菌生長，節(jié)約敷料，也避免換藥帶來的痛苦。病房應具備以下條件：
�、� 室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件。
�、� 恒定的溫、濕度，要求室溫保持在28～32℃，相對濕度以50%為宜。
�、� 便于搶救治療。
護理要點：
�、� 保持床單清潔干燥。
�、� 促進創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。
�、� 保護創(chuàng)面，為避免創(chuàng)面長時間受壓，應經(jīng)常翻身。軀干環(huán)形燒傷應使用翻身床，但昏迷、休克、心肺功能不全及應用冬眠藥物者忌用翻身床。
(4) 去痂和植皮的護理： 深度燒傷創(chuàng)面自然愈合慢或難以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可導致各種畸形并引起功能障礙。因此Ⅲ度燒傷常需要采取切痂、削痂和植皮，應做好植皮手術(shù)前后護理工作。
(5) 感染創(chuàng)面的處理： 感染創(chuàng)面應用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織，痂下感染時應剪去痂皮或壞死組織，以清潔和引流創(chuàng)面。加強換藥，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和膿液多少，決定每日換藥次數(shù)，根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥。
(6) 特殊部位燒傷護理：
① 呼吸道灼傷，床旁應備急救物品，如氣管切開包、吸痰器、氣管鏡等;保持呼吸道通暢，如行氣管切開者，應做好氣管造口護理;傷后5～7日后氣管壁的壞死組織開始脫落，應密切觀察，及時處理;吸氧;觀察并積極預防肺部感染
② 頭面頸部燒傷，病人多采用暴露療法，應安置病人于半臥位，觀察有無呼吸道燒傷，必要時給予相應的處理。做好五官護理及口腔護理。
�、� 會陰部燒傷，保持局部干燥;避免大、小便污染，便后用生理鹽水或0.1%苯扎溴銨溶液清洗肛門、會陰部，保持創(chuàng)面及周圍的清潔。
4、防治感染的護理要保持燒傷創(chuàng)面無菌狀態(tài)是很困難的，只要有創(chuàng)面存在，隨時都有燒傷局部和全身性感染的危險。
① 密切觀察病情變化： 觀察生命征、意識狀況變化、胃腸道反應，注意是否存在膿毒癥的表現(xiàn)，意識改變常是其早期出現(xiàn)的癥狀。同時注意創(chuàng)面局部情況，若創(chuàng)面水腫、滲出液多、肉芽顏色轉(zhuǎn)暗、創(chuàng)緣下陷、創(chuàng)緣出現(xiàn)紅腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長，原來干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點等都是感染的征象。如創(chuàng)面出現(xiàn)紫黑色出血性壞死斑，是銅綠假單胞菌感染的征象。
�、� 正確處理創(chuàng)面： 協(xié)助醫(yī)師正確處理創(chuàng)面并做好相應的護理工作。
�、� 遵醫(yī)囑應用抗生素： 應及時做好創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗，以便選用有效抗生素。
④ 做好消毒隔離工作： 病房用具應專用;工作人員出入病室要更換隔離衣、口罩、鞋、帽;接觸病人前后要洗手，做好病房的終末消毒工作。
�、� 一般護理： 做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎護理工作。
5、改善營養(yǎng)狀況燒傷后病人蛋白質(zhì)丟失多，消耗增加，應鼓勵其加強營養(yǎng)，補充高蛋白、高熱量以及多種維生素。依據(jù)不同病情給予口服、鼻飼或胃腸外營養(yǎng)，促進創(chuàng)面修復及身體功能的康復。對大面積燒傷病人，遵醫(yī)囑每日或隔日輸入適量血漿、全血或人體清蛋白，也可應用免疫球蛋白等，以增強抵抗力。
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1、注意皮膚清潔衛(wèi)生
燒傷后所產(chǎn)生的創(chuàng)面在愈合期間，還是會分泌少量的汁液和產(chǎn)生結(jié)痂，這個時期容易被細菌感染，加上皮膚表皮保護功能沒有恢復好，就容易產(chǎn)生皮膚感染、破潰等。所以建議在這個時期，可以采取中性清潔劑清洗，然后再使用抗疤痕藥物進行治療。
2、若患者是下肢燒傷后，不宜過早下地活動。
因為燒傷處的表皮薄軟，皮膚的血管功能還沒得到修復，不能承受重力的內(nèi)壓，當站立的時候下肢就容易造成毛細血管破裂引發(fā)其他問題，這樣會容易引發(fā)疤痕增生等問題。因此，建議下肢燒傷的患者，最好三個月后進行適當?shù)?下肢活動，在活動前最好使用壓力套保護，這樣可以減少疤痕充血等問題發(fā)生。
3、早期預防，持之以恒。
燒傷經(jīng)過治療后多少都會產(chǎn)生疤痕，而疤痕形成過程大多分為增生期、穩(wěn)定期、消退期，而增生期間多數(shù)保持在半年左右，部分患者增生時期長達兩年不等。不少患者因為一些原因，如疼痛、沒有耐心或方法不當?shù)鹊榷荒軋猿职毯劭祻椭委�，導致疤痕增生和攣縮。
4、日常護理措施
除了上述護理措施外，患者還要合理安排生活作息時間，還有在平日飲食里，患者可以多吃一些高蛋白、高維生素的食物。此外也要注意睡姿，如燒傷部位是在胸部的話，晚上睡覺應該仰臥姿勢睡覺，如果燒傷部位是在背部或臀部的話，睡覺姿勢應該保持俯臥姿勢，這樣可以減少燒傷部位和床或其它地方觸碰。
不同類型的燒傷處理和護理方法也不一樣，不同的燒傷要對癥治療，如重度燒傷可能需要進行植皮手術(shù)，輕度燒傷可以進行簡單的處理。除了要及時和正確處理燒傷外，治療后的護理措施也很重要，所以大家不能掉以輕心。
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1.休克期的護理
(1)住單人房間，專人護理，嚴格隔離制度，以防交叉感染。
(2)了解病情及有無其他復合傷，以便抓住主要矛盾，進行搶救。
(3)取半臥位，臥無菌床鋪，并注意保暖。
(4)保持呼吸道通暢，尤其對面、頸、胸部燒傷病人應備好氧氣、氣管切開包等。
(5)建立有效靜脈通道，補充血容量，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。必要時靜脈切開，確保液體療法的實施。
(6)密切觀察病情變化，注意對各種治療液體療法的實施
體溫、脈搏、呼吸每30-60分鐘測量1次，當收縮壓低于12Kpa(90mmhg),脈壓差小于3Kpa(22.5mmhg)，體溫過高或過低，脈搏在120次/分以上，均應做出適當處理;注意神志變化，成人煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍，語言無力，小兒驚慌不安、抑郁，多為休克表現(xiàn)，應加快輸液速度;煩渴是血容量不足的早期表現(xiàn)，此時不應過多滿足病人不斷喝水的要求。燒傷后大量飲水或進食可引起急性胃擴張、嘔吐、甚至造成窒息，應及時調(diào)整輸液速度。
觀察創(chuàng)面滲出情況，周圍是否紅潤，受壓。
(7)留置導尿管，成人一般用雙腔氣囊尿管。到處膀胱原有尿液后，開始記錄每小時尿量、比重、PH值。
(8)注意五官的護理，及時清除分泌物，減少創(chuàng)面污染機會。雙耳燒傷后禁止受壓，以免引起耳軟骨炎。
(9)保持各種管道通暢，防止脫落及分泌物阻塞。
(10)進行各種治療護理操作時，動作要敏捷、準確、減少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。
(11)做好輸液護理：
合理安排輸液計劃，第一個24小時，要求在前8小時輸入膠晶體總量的1/2，后16小時在平均輸入余量，以后每日輸液總量應于24小時內(nèi)平均輸入。對有條件行熱干風療法的病人應適當增加水分量，成人每日增加2000-3000ml。為保護腎功能，應早給堿性藥物，其半量用于前8小時輸入，并間斷給予利尿劑;輸液速度以尿量監(jiān)測為參考，一般維持尿量在30-50ml/h，但有血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿或化學燒傷有中毒可能者，尿量應偏高，保持在50ml/h以上;計算每小時尿量時應排除甘露醇等高滲利尿劑用量。
2.感染期護理
(1)密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，預防敗血癥的發(fā)生。
體溫升高時應給予物理降溫或藥物降溫。同時還應注意體溫高是否與室溫高或包扎療法不易散熱有關(guān)，可適當通風，降低室溫或暫時關(guān)閉烤燈。
觀察脈搏，最好聽心音，一般應在120-140次/分。如體溫、脈搏出現(xiàn)分離現(xiàn)象，提示病情危重。
呼吸增快到30次/分以上時且不規(guī)律，應保持呼吸道通暢，準備搶救物品與器械。
(2)觀察精神狀態(tài)，若出現(xiàn)譫妄、幻覺、煩躁不安等，必要時使用使用安全帶，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥物。
(3)病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、便血等現(xiàn)象，應禁食或使用胃腸減壓。
(4)熟練掌握翻身床及其他床具的應用與護理，有精神障礙者禁臥翻身床。
(5)保持各管道的'通暢，如靜脈輸液管、導尿管、胃管等。特別對靜脈插管應加強護理，注意無菌，防止脫出。
(6)密切觀察創(chuàng)面變化，定時翻身及更換體位，預防褥瘡。做好正常皮膚清潔、消毒和供皮區(qū)的消毒與護理。
(7)加強營養(yǎng)護理，協(xié)助營養(yǎng)科制定出高營養(yǎng)食譜，嘔吐不能進食者，給予鼻飼流質(zhì)，以維持營養(yǎng)。
(8)病情發(fā)生變化時，應及時通知醫(yī)師，做出相應處理。
3.恢復期護理
(1)恢復期病人常因傷后功能障礙或面部改變而失去生活耐心，醫(yī)護人員應做好病人的心理護理，幫助病人堅定信心、正確對待疾病，樹立正確的人生觀。
(2)恢復期創(chuàng)面瘙癢而致病人煩惱，影響休息、飲食，故每日用鹽水侵浴，用0.1%米他酚酊外涂止癢，同時可避免感染。
(3)鼓勵病人加強功能鍛煉，促進腫脹消退，預防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連僵硬。
(4)下肢及其關(guān)節(jié)燒傷病人，必須在植皮2-3周創(chuàng)面愈合后方能下床鍛煉行走，必要時穿彈力襪或纏彈力繃帶，以預防創(chuàng)面岀血、起泡和瘢痕增生。
(5)指導病人按時復查，如有瘢痕、潰瘍及時到醫(yī)院診治。小兒瘢痕增生，在傷后半年即可行整復手術(shù)，成人一般傷后1-2年行整復治療。
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